2021年9月16日，浙江省医疗保障局印发《浙江省基本医疗保险DRGs点数付费评价办法（试行）》，现就有关情况解读如下：
一、政策制定的背景
DRGs点数付费评价办法是对DRGs点数付费改革实施过程和结果加强监督和管理，避免医疗机构出现选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊断和服务不足等违规情况，确保改革效果。国家局《疾病诊断相关分组（DRG）付费技术规范和分组方案》和《浙江省基本医疗保险DRGs点数付费暂行办法》都明确要求要制定DRG支付监管与评价指标体系，建立考核奖罚点数管理机制，对定点医疗机构进行考核评价。根据以上文件要求，我们在广泛征求意见基础上，制定了全省统一的DRGs点数付费评价试行办法。
二、主要内容
（一）组织管理和制度建设：DRGs点数付费组织架构、保障措施等。制度建设包括病案管理、成本核算管理、内部绩效评价管理等。
（二）病案质量与目录管理：病案质量管理、编码管理、年度病例反馈率、目录管理。
（三）服务能力：医疗机构收治病例覆盖DRG组数、病例组合指数值（CMI值）、住院服务人次数。
（四）行为规范：评判分解住院、推诿重病人、医疗服务提供不足、将住院费用分解至门诊结算等行为。
（五）质量管理：15日内再入院率（恶性肿瘤放、化疗，纳入床日付费管理等符合诊疗技术规范情况除外）。
（六）资源使用效率：医疗机构 DRG 的时间消耗指数、费用消耗指数。
（七）DRG费用控制：人次人头比、自费项目费用比例。
（八）指令性任务完成情况。
三、适用对象
全省实施DRGs点数付费的医保定点医疗机构。
四、注意事项
（一）认真组织实施。做好全省实施指导和督查工作。
（二）完善配套措施。督促设区市医疗保障部门根据本办法落实工作职责，制定完善相关制度和措施，确保本办法有效实施。
（三）强化宣传培训。充分发挥公共媒体作用，做好DRGs评价暂行办法的宣传工作。加强业务培训，督促医疗机构加强内部管理，规范医疗服务行为。
五、关键词解释
1．主要诊断、次要诊断、主要手术、次要手术操作填写准确性：本次住院上报的主要诊断、次要诊断、主要手术、次要手术填写依据应体现在病案记录中（如病程记录、手术记录、出院记录等），并与收费清单内容相符。主诊断选择符合相关规范。
2．病案首页信息填写完整性：根据相关规范对影响DRG分组的必填项进行填写。
3．低病高编：医疗机构未按照医疗保障基金结算清单填写规范上传病案首页信息，通过调整主诊断、调整主手术、虚增诊断、虚增手术等方式使病案进入费用更高分组。
4．病例组合指数值（CMI值）=Σ（某DRG基准点数×该医院该DRG的病例数）÷（该医院全体病例数×100）。
5．健康体检住院：以体检为主要目的；或无明显入院指征，仅以检查检验为主的医保住院结算。
6．挂名（床）住院：是指参保患者在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗。包括：
（1）患者住院期间不在病房或未办理请假手续但不在医院的；（2）住院费用中仅有检查费用、药品费用而无其他相应住院项目费用的；（3）患者费用明细中仅有床位费等项目费用却未有具体诊疗行为的；（4）患者单次住院期间，总请假天数超过总住院天数二分之一的；（5）住院期间仍回家休养或回单位上班等情形；（6）患者未实际入院前已经办理住院并产生医疗费用；（7）其他各种形式的挂名（床）住院情形。
7．分解住院：指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院，在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次或两次以上住院诊疗过程的行为。包括：（1）术前检查费用分解至门诊结算；（2）同一住院过程病例拆分为DRG和床日付费结算；（3）病人出院后通过调整主诊断再次入院；（4）可以一次完成的多个手术分解为多次手术；（5）将不符合出院条件的病人转至他院治疗；（6）相同疾病转科治疗,多次结算；（7）其他分解住院情况。
8．不符合入院指征住院：无明显入院指征，入院后相关检查、用药、诊疗等与本次住院诊疗无关，或短期内无诊疗依据反复多次化验、检查。
9．住院费用分解至门诊结算：指患者住院期间所必需的药品、检验检查及诊疗等项目未按住院结算，让患者到门诊进行结算；或者术前检查费用分解至门诊结算。
10．无正当理由，下列情形可视为推诿危重病人：（1）在急诊室留观超过72小时，未被收入住院病房继续治疗的；（2）患者及家属投诉查实的，医疗机构不予以接收危重病人事件的；（3）经大数据分析，危重病人治疗病例不合理下降的；（4）其他可以被认定的情形。
11．以骗取医疗保障基金为目的参考《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条：（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（3）虚构医药服务项目；（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
12．提供医疗服务不足或提前出院：为了获取更多利益，该用的药物不给使用，该进行的治疗不予治疗，或将不符合出院指征的病人出院，影响疾病治疗，甚或危及病人生命。
13．费用消耗指数=Σ（该医疗机构该病组住院均次费用÷全部医疗机构该病组住院均次费用×该医疗机构该病组病例数）÷该医疗机构总病组病例数。
14．时间消耗指数=Σ（该医疗机构该病组平均住院日÷全部医疗机构该病组平均住院日×该医疗机构该病组病例数）÷该医疗机构总病组病例数。
15．人次人头比=总费用人次÷总费用人头。
16．参保人员个人政策范围外费用占医疗总费用的比例=自费医药费用÷总医药费用。
17．指令性任务：主要指国家医疗保障部门或省委省政府布置的任务。2021年度一是辖区内90%以上的定点医疗机构（其中二级及以上定点医疗机构达到100%）完成医保电子凭证接入改造，全年各地使用医保电子凭证结算率要达到20%以上（在杭省级医院结算率要求达到25%以上）；二是定点医疗机构建立医院药品配备与国家谈判药品调整联动机制，医保药品目录调整后，定点医疗机构须及时召开药事会议，应配尽配。
以后每年度根据国家和省要求确定该任务。
18．评价表里各细分项最高扣分额不得超过该细分项所赋分值。
六、新旧政策差异
本文件是首次制定的全省统一的DRGs点数付费评价暂行办法。
七、文件解读单位及解读人
解读单位：浙江省医疗保障局医药服务管理处
解读人： 王少君
联系电话：0571-81051032